“(NON) EVIDENZE E (NON) RACCOMANDAZIONI TEST MOLECOLARE RT-PCR (TAMPONE)” – Dr. DIEGO TOMASSONE

“(NON) EVIDENZE E
(NON) RACCOMANDAZIONI
TEST MOLECOLARE RT-PCR (TAMPONE)”

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PREMESSA

Nel Rapporto ISS COVID-19 n.11/2020 Rev.2 “Raccomandazioni ad interim per il corretto prelievo, conservazione e analisi sul tampone rino/orofaringeo per la diagnosi di COVID-19”, si legge:

“Nel dicembre 2019, in Cina, precisamente nella città di Wuhan (provincia di Hubei) è stata individuata nell’uomo una forma di polmonite atipica sostenuta da un nuovo coronavirus identificato come SARS-CoV-2.

I coronavirus sono virus provvisti di capside a singolo filamento di RNA a senso positivo (ssRNA+) di circa 30 kilo basi che codifica per 7 proteine virali. Al microscopio elettronico a trasmissione, i virioni appaiono sferici con una forma a “corona”. Questo particolare aspetto è dovuto alla presenza della proteina “spike” rappresentata dalla glicoproteina (S). Le proteine strutturali aggiuntive comprendono: l’envelope (E), la proteina di matrice (M) e il nucleocapside (N).

L’agente eziologico della malattia COVID-19 è stato ritrovato in vari distretti delle vie respiratorie superiori e inferiori come faringe, rinofaringe, espettorato e fluido bronchiale (3). L’RNA virale è stato riscontrato con frequenza variabile anche nelle feci e nel sangue di pazienti COVID-19. Tuttavia, la possibilità di infezione a partire da questi materiali è al momento controversa.

La diagnosi di laboratorio di SARS-CoV-2 in un caso sospetto necessita di una corretta esecuzione, trasporto e conservazione del campione e di utilizzare metodiche molecolari sensibili e specifiche. Campioni biologici per diagnosi di COVID-19 Per la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 il campione di elezione è un campione delle vie respiratorie. Questo può essere delle alte vie respiratorie (tampone nasale, tampone oro-faringeo, tampone rino-faringeo) e più raramente, ove disponibili, delle basse vie respiratorie: aspirato endo-tracheale o lavaggio bronco-alveolare (Broncho-Alveolar Lavage, BAL).

Il campione delle basse vie respiratorie è da preferire per una maggiore concentrazione di virus nei casi di polmonite.

Il prelievo del tampone rinofaringeo e orofaringeo è una procedura che consiste nel prelievo di muco che riveste le cellule superficiali della mucosa del rinofaringe o dell’orofaringe, mediante un tampone (attualmente sono disponibili dei tamponi in materiale sintetico capaci di trattenere molto più materiale organico rispetto ai tamponi di ovatta).

Il tampone rinofaringeo, allo stato attuale delle conoscenze scientifiche acquisite durante la pandemia COVID19, è il tampone che ha la maggior sensibilità e specificità diagnostica e, di fatto, includendo il tampone nasale.

Anche l’OMS e i CDC di Atlanta confermano che il tampone rinofaringeo è il gold standard. Il tampone rinofaringeo, richiede da parte di operatori sanitari una basilare conoscenza anatomica di questo distretto e della procedura per poter essere eseguito.

Il prelievo viene eseguito in pochi secondi e ha un’invasività minima, originando al più un impercettibile fastidio nel punto di contatto. La semplicità del prelievo non significa però che possa essere eseguito da chiunque, ma da personale addestrato e specializzato che deve garantire la corretta esecuzione della procedura evitando sia la contaminazione del campione che la raccolta solo del tratto più esterno delle fosse nasali, procedura che inficerebbe il risultato del test molecolare”.

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Ora, se leggiamo bene la revisione della letteratura “(Mawaddah A, Gendeh SH, Lum SG, Marina MB. Upper respiratory tract sampling in COVID-19. Malays J Pathol. 2020; 42(1):23-35.)” che viene utilizzata per avvalorare l’uso del tampone, troviamo che essa dice quanto segue:

“Introduzione: si propone una revisione delle letteratura sul campionamento delle vie respiratorie superiori in COVID-19 e si forniscono raccomandazioni per migliorare le pratiche e le indicazioni sanitarie in studi futuri.

Metodi: Dodici manoscritti rilevanti sono stati ricavati da un totale di 7288 risultati di ricerca ottenuti utilizzando PubMed, Medline e Google Scholar. Le parole chiave di ricerca utilizzate sono state COVID-19, nasofaringeo, orofaringeo, tamponi, SARS e CoV2. I manoscritti originali sono stati ottenuti e analizzati da tutti gli autori. La revisione ha incluso manoscritti che non sono stati sottoposti a un rigoroso processo di revisione tra pari vista l’ampiezza dell’argomento discusso.

Risultati: la carica virale dell’RNA SARS-CoV-2 nel tratto respiratorio superiore era significativamente più alta durante la prima settimana e ha raggiunto il picco 4-6 giorni dopo la comparsa dei sintomi, durante i quali può essere potenzialmente campionata. Il tampone nasofaringeo ha dimostrato una carica virale più elevata rispetto al tampone orofaringeo, dove la differenza nei campioni accoppiati si vede meglio 0-9 giorni dopo l’inizio della malattia. La sensibilità del tampone nasofaringeo era superiore a quella dei tamponi orofaringei nei pazienti COVID-19. È stato dimostrato che il lavaggio della gola raccolto dal paziente contiene una carica virale maggiore rispetto al tampone nasofaringeo o orofaringeo, con una sensibilità significativamente più alta rispetto al tampone nasofaringeo accoppiato.

Raccomandazioni: il tampone nasofaringeo di routine per sospetta infezione da COVID-19 deve prendere in considerazione l’anatomia della cavità nasale per aumentare il comfort del paziente e la resa diagnostica. Il tampone orofaringeo di routine deve essere sostituito da un lavaggio della gola che ha dimostrato una migliore accuratezza diagnostica ed è sicuro per gli altri.”

Si pone quindi l’accento su una migliore sensibilità e specificità del tampone nasofaringeo (quello più fastidioso), rispetto a quello orofaringeo, sottolineando che l’eventuale esecuzione del tampone nasofaringeo va fatta seguendo l’anatomia della cavità nasale (va da sé che non a tutti è possibile farlo, perché in chi soffre di rinite cronica, polipi nasali, angiomi si rischia di provocare danni seri!).

Se leggiamo invece il secondo riferimento (ripreso anche all’OMS), “Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens from persons for coronavirus disease 2019 (COVID-19).”, troviamo quanto segue:

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Il CDC di Atlanta quindi, massima autorità nella prevenzione delle malattie infettive raccomanda, nei casi sospetti e per una diagnosi iniziale, raccomanda di testare le vie aeree superiori, però non dice di prelevare un campione di ogni distretto, ma raccomanda di prelevare un campione nasofaringeo, oppure orofaringeo, oppure nasale anteriore o medio, oppure naso aspirato da lavaggio nasale. Quindi dice “O” e non “E”.

Purtroppo il testare praticamente tutti con il tampone RT-PCR (che vorrei ricordare, come vedremo bene dopo, non è mai stato veramente validato come test diagnostico e il primo a sconsigliarlo per tale scopo fu proprio il suo inventare, il Premio Nobel per la Chimica 1993 prof. Kary Mullis, misteriosamente e prematuramente scomparso il 7 agosto 2019), è un “eccesso di prudenza”, come giustamente fatto notare anche dal noto epidemiologo prof. Lopalco in questo articolo del 19 settembre 2020, dove dichiara che i soggetti sottoposti a tampone dovrebbero essere “solo” coloro che veramente risultano sospetti, e non testare tutti a tappeto, perché altrimenti si rischiano tutta serie di “criticità non secondarie” derivate dall’eccesso di medicina difensiva.

Quindi vista la confusione, soprattutto derivata dalla apertura delle scuole e relative criticità per le “misure di contenimento dei contagi”, mi permetto di fornire questo piccolo report dove illustrerò le evidenze scientifiche disponibili ad oggi, e le varie leggi di tutela, per scegliere in piena libertà e senza terrorismi, l’iter diagnostico migliore, più performante e meno invasivo (soprattutto per i più piccoli).

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EVIDENZE SCIENTIFICHE (aggiornate a settembre 2020)

Come visto nella premessa, lo stesso CDC di Atlanta (e l’OMS concorda e recepisce le raccomandazioni), raccomanda di utilizzare 1 e non tutti i siti di prelievo per il campione delle vie aeree superiori, bisogna quindi capire, evidenze alla mano, se davvero il sito migliore di prelievo è quello nasofaringeo come raccomandato dall’ISS, oppure ci sono altre evidenze che lasciano spazio ad altre decisioni, magari più affidabili e meno invasive?

Vediamo!

A oggi sono disponibili diversi lavori degni di nota e che aiutano soprattutto i medici nel processo decisionale, in questa rassegna ho scelto quelli più incisivi e che argomentano meglio la tesi esposta, il primo lavoro che propongo è questo:

Lavoro molto interessante ed unico nel suo genere, perché compara il campionamento nasofaringeo con quello orofaringeo combinato a quello nasale, e si dimostra che è migliore e più accurato, soprattutto nei soggetti “lievemente sintomatici” (quelli cioè sospetti), il campionamento orofaringeo combinato a quello nasale (il bastoncino viene solo passato in gola e all’imbocco delle narici, non viene spinto fino in fondo in rinofaringe).

Altro lavoro molto interessante, perché parla anche del Test sierologico, è questo:

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