Farmaci Antiaritmici – Fibrillazione Atriale

ANTIARITMICO, CLASSE IC, FLECAINIDE ACETATO.

La FLECAINIDE è un antiaritmico di classe IC, attualmente IN COMMERCIO negli USA con il nome di TAMBOCOR e in ITALIA con il nome di ALMARYTM.

LA DR.SSA SIMONA RUGGERO scrive:

I ricercatori dell’Orebo University Hospital, Svizzera, hanno condotto uno studio retrospettivo, osservazionale, di coorte per valutare l’incidenza a lungo termine di MORTE CARDIACA IMPROVVISA (SCD) e di EVENTI PROARITMICI nei soggetti affetti da fibrillazione atriale in trattamento con FLECAINIDE.

I risultati di questo studio osservazionale dimostrano che i PAZIENTI TRATTATI CON FLECAINIDE presentano un RISCHIO DI MORTE CARDIOVASCOLARE QUATTRO VOLTE MAGGIORE Tale rischio aumenta nonostante l’utilizzo concomitante di farmaci bloccanti la conduzione atrio-ventricolare e nonostante l’assenza di cardiopatie strutturali, insufficienza renale o eccessivo prolungamento del QRS.

IN CONCLUSIONE, i risultati dello studio evidenziano un’aumentata incidenza di pro-aritmie e MORTI CARDIACHE IMPROVVISE nei soggetti affetti da FIBRILLAZIONE ATRIALE trattati con FLECAINIDE, nonostante un discreto stato di salute ed un’attenta valutazione clinica, prima del trattamento e durante il follow-up.

PAROLE CHIAVE: FLECAINIDE, FIBRILLAZIONE ATRIALE, MORTE CARDIACA IMPROVVISA

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE può cronicizzare oppure comparire improvvisamente e RISOLVERSI IN POCHI GIORNI.

FIBRILLAZIONE ATRIALE: SINTOMI

Nella fibrillazione atriale il cuore non pompa il sangue in modo efficiente; IN ALCUNI PAZIENTI IL DISTURBO NON CREA ALCUN SINTOMO APPREZZABILE, MENTRE, IN ALTRI, la fibrillazione striale PUO’ PROVOCARE calo della pressione sanguigna confusione, debolezza, dolore al petto, mancanza di fiato e palpitazioni

EVIDENZE CLINICHE: nella fibrillazione atriale la frequenza cardiaca può variare da 100 a 175 battiti/min (il range di normalità è compreso tra i 60 e i 100 bpm)

 

Ecco cosa dice il Dr. CHRISTIAN FREZZA, Group leader press Hutchison/MRC Research Cntre Hills Road Cambridge CB2 OXZ,

[email protected]

Poiché i FARMACI ANTIARITMICI influenzano l’attività elettrica del cuore, paradossalmente L’ EFFETTO SECONDARIO PIU’ FREQUENTE è L’ INDUZIONE DI ARITMIE anche MORTALI.

Questo fenomeno è stato osservato negli anni ’90 del XX secolo, subito DOPO UNA SERIE DI CLINICA TRIALS per studiare l’attività antiaritmica dei farmaci di classe I nei casi di fibrillazione atriale. SI SCOPRI’ CHE, NONOSTANTE GLI ANTIARITMICI RIPORTASSERO IL RITMO CARDIACO ALLA NORMALITA’, LA MORTALITA’ DEI PAZIENTI AUMENTAVA DI TRE VOLTE.

Da allora venne postulata l’attività pro-aritmica di questi farmaci. Grazie a queste importanti osservazioni, l’utilizzo di farmaci anti-aritmici è molto controllato e ALTRE TERAPIE NON FARMACOLOGICHE VENGONO ORA PROPOSTE.

Tra queste, nei casi gravi di aritmie e QUALORA LA TERAPIA NON RIESCA A CONTROLLARE I SINTOMI, viene proposta l’ablazione trans-catetere.

 

IL Dr. FILIPPO VENUTO scrive:

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE NON E’ CONSIDERATA una CONDIZIONE LETALE.

Il PROFILO di SICUREZZA dei FARMACI ANTIARITMICI ( es. Amiodarone , Chinidina, Flecainide , Propafenone , Sotalolo ) NON E’ OTTIMALE.

QUESTI FARMACI, infatti , possono causare GRAVI EFFETTI INDESIDERATI, in alcuni casi MINACCIANTI LA VITA.

Inoltre i FARMACI ANTIARITMICI sono SCARSAMENTE EFFICACI nel mantenimento del RITMO SINUSALE.

Lo STUDIO AFFIRM ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ) ha coinvolto 4.060 PAZIENTI con una storia di fibrillazione atriale e fattori di rischio per l’ictus e per la morte cardiovascolare. 


DA QUESTO STUDIO non è emerso NESSUN BENEFICIO dei FARMACI ANTIARITMICI sull’INCIDENZA DI MORTALITA’ o su altri outcome.


E’ stata , invece, osservata una MAGGIORE PERCENTUALE DI EFFETTI INDESIDERATI con i FARMACI ANTIARITMICI rispetto ai farmaci per il controllo della frequenza ventricolare.

LA MORTALITA’ A 5 ANNI è risultata LEGGERMENTE SUPERIORE nel gruppo dei PAZIENTI trattati con FARMACI ANTIARITMICI ( 23,89% versus 21,3%; p=0.08 ).



In un editoriale, pubblicato sul Canadian Medical Association Journal , STANLEY NATTEL del Montreal Heart Institute, ha sottolineato che i risultati dello STUDIO AFFIRM e del più piccolo STUDIO di VAN GELDER hanno dimostrato che l’obiettivo del “ritmo sinusale a tutti i costi” non ha più ragione d’essere. 


L’IMPIEGO DEI FARMACI ANTIARITMICI nel trattamento della FIBRILLAZIONE ATRIALE DOVREBBE ESSERE RIVISTO.



I medici dovrebbero tenere presente che i FARMACI ANTIARITMICI POSSONO CAUSARE GRAVI REAZIONI AVVERSE, talvolta MORTALI.



I pazienti con fibrillazione atriale asintomatica o scarsamente sintomatica potrebbero giovarsi del controllo della frequenza ventricolare con farmaci più sicuri degli anti-aritmici quali: beta bloccanti, calcio-antagonisti, mentre i farmaci anti-aritmici potrebbero essere riservati ai pazienti sintomatici.


RIMANE APERTA LA QUESTIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA.

Si è visto in precedenti STUDI CLINICI che i FARMACI ANTIARITMICI hanno uno SCARSO EFFETTO nel prevenire gli episodi di FIBRILLAZIONE ATRIALE in questi pazienti
.

CAPPUCCI A et COLLABORATORI alcuni anni fa AVEVANO PROPOSTO la somministrazione di un dosaggio di carico di FLECAINIDE o di PROPAFENONE AL MOMENTO DELL’EPISODIO ARITMICO, EVITANDO L’INUTILE SOMMINISTRAZIONE.

QUESTI FARMACI mostrano però un’EFFICACIA SOLO RELATIVA, con la FIBRILLAZIONE STRIALE CHE SI RIPRESENTA IN CIRCA LA META’ DEI CASI ENTRO UN ANNO DAL TRATTAMENTO.

Inoltre questi farmaci possono avere effetti collaterali importanti e talora POSSONO ESSERE PIU’ NOCIVI CHE UTILI.

 

FARMACI ANTIARITMICI DI CLASSE III

EFFETTI COLLATERALI:

AMIODARONE ( dispnea, ipossiemia, tosse, febbre, effetti polmonari e gastrointestinali gravi NON PERMETTONO L’ UTILIZZO DEL FARMACO PER MOLTO TEMPO, anche se solo NEL 18-37% DEI CASI IL TRATTAMENTO VIENE poi SOSPESO realmente )

BRETILIO ( ipotensione, nausea vomito ).

DOFETILIDE, si è dimostrata che NON ALTERA L’ INCIDENZA DI EVENTI MORTALI somministrata IN SEGUITO AD INFARTI.

 

CLASSE II

Esmololo, ha una durata d’azione molto breve e per questo VIENE PREFERITO QUANDO uno ad azione lunga potrebbe risultare PERICOLOSO nelle fasi peri-operatorie.

 

CLASSE IB

Mexiletina, utilizzato in tachiaritmie acute e croniche si ottengono efficaci risultati se somministrata in combinazione con propafenone o amiodarone.[9] i cui PER GLI EFFETTI INDESIDERATI SI DEVE INTERROMPERE IL TRATTAMENTO in quasi il 40% DEI CASI.

 

CLASSE IC

Moricizina, efficace quasi quanto la disopiramide contro aritmie anche letali, anche se si è riscontrato un AUMENTO DELLA MORTALITA’ in caso di ARITMIE VENTRICOLARI presenti DOPO INFARTO MIOCARDICO ACUTO, soprattutto nei pazienti che assumevano diuretici.

 

Ecco cosa dice la Dr.ssa ORNELLA DURIN U.O di Cardiologia A.O. Ospedale Maggiore Largo U. Dossena 2 ( Cr )

Attualmente trattiamo con successo e basse complicanze la FA persistente con i farmaci anti-aritmici e, IN CASO DI INSUCCESSO con DC-shock.

Purtroppo siamo assai meno efficaci nella prevenzione, sia secondaria che primaria.

I FARMACI ANTIARITMICI SI SONO RIVELATI DELUDENTI nella profilassi delle recidive, pro- babilmente a causa della complessità dei fenomeni che innescano l’ aritmia.

Di fatto chinidina, sotalolo, flecainide, propafenone dopo 1 anno di trattamento NON GARANTISCONO UNA PROTEZIONE >50% e l’ amiodarone, efficace a 24 mesi in almeno il 75% dei ca- si, dopo 24-36 mesi non è più vantaggioso degli altri farmaci.

RIASSUNTO

La fibrillazione atriale è l’aritmia di più frequente riscontro clinico.

La sostanziale INEFFICACIA dei FARMACI ANTI-ARITMICI nella profilassi delle recidive e la continua espansione del fenomeno impongono la ricerca di nuove soluzioni terapeutiche.

 

Il Dr. ENZO BONCOMPAGNI MD, Cardiologo, scrive:

NON CI SONO CERTEZZE riguardo alla SUPERIORITA’ di un FARMACO ANTIARITMICO RISPETTO AD UN ALTRO, quindi la scelta dovrebbe essere individualizzata sul paziente.

La DIGITALE, il verapamil, il propanololo e l’esmololo sono di solito RARAMENTE IN GRADO DI RIPRISTINARE IL RITMO SINUSALE.

GLI SVANTAGGI dei FARMACI ANTIARITMICI:

SCARSA EFFICACIA, costi, effetto proaritmico:

Nei PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO, la TERAPIA ANTIARITMICA AUMENTA LA MORTALITA’ rispetto al solo controllo della FV;

Una metanalisi dei trials sulla CHINIDINA ha mostrato un INCREMENTO della MORTALITA’ di 3 VOLTE ( 2,9 dei pazienti ).

Monitorizzare il QRS ed il QT all’inizio della terapia; i pazienti che mostrano un aumento >25% sono quelli a PIU’ ALTO RISCHIO (soprattutto con la CHINIDINA) di sviluppare ARITMIE FATALI, come la torsione di punta.

E’ in corso una rivalutazione per il supposto AUMENTO della MORTALITA’ RISPETTO AL PLACEBO.

MULTAQ rispetto ad amiodarone (un altro medicinale utilizzato per prevenire la fibrillazione atriale) in 504 pazienti e ha esaminato il numero di pazienti nei quali la fibrillazione atriale si è ripresentata o che HANNO DOVUTO SOSPENDERE IL TRATTAMENTO perché stava causando loro EFFETTI INDESIDERATI o perché non stava funzionando. 


Gli EFFETTI INDESIDERATI più comuni di MULTAQ (rilevati in più di un paziente su dieci) sono l’aumento dei livelli di creatinina nel sangue (un prodotto di degradazione del muscolo) e un allungamento del “QTc calcolato con formula di Bazett” (un’alterazione dell’attività elettrica del cuore).

MULTAQ

NON DEVE ESSERE IMPIEGATO in pazienti potenzialmente ipersensibili (allergici) al principio attivo o ad uno qualsiasi degli altri componenti.

NON DEVE ESSERE PRESO insieme a medicinali in grado di indurre “torsioni di punta” (un tipo di battito cardiaco accelerato).

NON DEVE ESSERE USATO IN PAZIENTI CON DETERMINATI PROBLEMI CARDIACI, come alcuni tipi di alterazioni dell’attività elettrica del cuore, una frequenza cardiaca molto lenta o quando il cuore non è in grado di pompare sufficiente sangue in tutto il corpo.

NON DEVE inoltre ESSERE IMPIEGATO in pazienti con gravi problemi al fegato o ai reni.

Per l’elenco completo delle controindicazioni, si rimanda al FOGLIO ILLUSTRATIVO.

 

Il Dr. IGINO CONTRAFATTO M.D. scrive:

Cardiac Electrophysiology

Milano – Reggio Emilia

Tel:+39 348 2261759

Email:[email protected]

I FARMACI ANTIARITMICI possono essere causa di per sé di nuovi disturbi del ritmo o POSSONO AGGRAVARE LE ARITMIE PREESISTENTI.

OLTRE 80 FARMACI che sono in commercio e che vengono impiegati per problemi non cardiaci, possono bloccare i canali del sodio e quindi prolungare l’intervallo QT (il tempo necessario per il cuore per “ricaricarsi” dopo ogni battito) e POSSONO INNESCARE una PERICOLOSA ARITMIA chiamata Torsades de Pointes (torsione di punta).


ANTIARITMICI CLASSE II – chiamati Beta-Bloccanti e usati anche per molti altri problemi di cuore. Sono impiegati per curare l’Ipertensione Arteriosa, per controllare l’Angina Pectoris (dolore toracico) e nei pazienti che hanno avuto un Infarto Miocardico per prevenire recidive di attacchi di cuore. Nei pazienti con Scompenso Cardiaco, i Beta-Bloccanti migliorano il consumo di ossigeno e il lavoro del cuore. Essi riducono alcune forme di battito irregolare (Extrasistoli) e aiutano il cuore a battere più regolarmente. I Beta-bloccanti più noti sono: acebutololo, atenololo, bisoprololo, carvedilolo, esmololo, metoprololo, nadololo, propranololo, timololo.

TERAPIA NON FARMACOLOGICA – ABLAZIONE

In alternativa ai farmaci antiaritmici c’è l’ablazione, un intervento con il quale SI VANNO a BRUCIARE LE ZONE DEL CUORE dove nasce e si sostiene l’aritmia. Può essere transcatetere o chirurgica.

CARDIOLOGIA

L’ABLAZIONE CHIRURGICA TRANS-CATETERE sarebbe DA PREFERIRE all’impiego di FARMACI ANTIARITMICI nel trattamento di PAZIENTI con FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA. A stabilirlo sono DAVID J. WILBER e collaboratori del Cardiovascular Institute, Loyola University Medical Center nell’Illinois, in uno studio pubblicato su Jama.

EVENTI AVVERSI MAGGIORI, a 30 giorni dal trattamento, sono stati PIU’ NUMEROSI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A FARMACI

RISPETTO a quelli con ABLAZIONE (8,8% vs 4,9%, rispettivamente).

Infine, L’ APPROCCIO CHIRURGICO ha determinato un significativo miglioramento della qualità della vita dei pazienti a tre mesi dall’intervento, condizione che si è mantenuta nel corso dell’intera indagine. (L.A.)

Jama. 2010;303(4):333-340.