Il danno da fumo di sigaro e pipa
Cigar pipe smoking damage
Claudio Poropat, Vincenzo Zagà, Stefano Fedele
Riassunto
Una migliore conoscenza dei danni da tabacco spinge molti consumatori a passare dalla sigaretta al sigaro o pipa in un tentativo di ridurre i rischi.
La tossicità del fumo riflette sostanzialmente le quantità di tabacco fumata (1 gr per la sigaretta; 2-17 gr per il sigaro, 1-2 gr per la pipa) e l’ inalazione del fumo.
Il rapporto di rischio tra i fumatori di sigari rispetto a quelli di sigarette si possono così prospettare: Tumore orofaringe 20%; Tumore laringe 25%; Broncopatia cronica ostruttiva 14%; Tumore polmonare 20%; Malattia ostruttiva coronarica 70%.
Con larga approssimazione la mortalità dei fumatori di sigaro o pipa è ridotta del 50% rispetto ai fumatori di sigaretta, ma è del 50% maggiore rispetto a chi non fuma o smette di fumare.
Negli studi prospettici si rileva tuttavia che gli ex fumatori di sigarette che passano a sigaro e pipa tendono ad inalare maggiormente il fumo, con aumento del rischio.
Attualmente solo lo 0,4% della popolazione adulta italiana fuma il sigaro o la pipa, versus il 7,2% della popolazione statunitense. Data la forte incidenza della trasmissione culturale dai paesi anglosas- soni, possiamo aspettarci un forte aumento di tali consumatori di tabacco anche da noi. Questa è una buona ragione per intervenire subito con adeguate informazioni.
introduzione
Esistono prodotti del tabacco “sicuri” ?
E’ generalmente riconosciuto che, a differenza dei fumatori di sigarette, co- loro che fumano pipa o sigari tendono a non inalare il fumo derivante dalla com- bustione del tabacco.
Tale differenza ha portato alcuni ri- cercatori ha ipotizzare che i fumatori di pipa e sigari siano a minor rischio di sviluppare alcune delle malattie caratteristiche dei fumatori.
Similmente una larga parte dell’opinione pubblica, sulla spinta anche di notevoli pressioni pubblicitarie, è oggi convinta che il fumo di pipa e sigari sia più sicuro e meno dannoso rispetto a quello di sigaretta.
Tale ipotesi è stata dimostrata solo in parte, mentre dai numerosi studi sul- l’argomento è emersa una realtà ben diversa: non esistono prodotti del tabacco “sicuri”. L’uso di tabacco, in tutte le sue forme, inclusi sigarette, sigari, pipe, e il tabacco masticato, può causare il can- cro o altre gravi patologie (21).
Il grande aumento della vendita dei sigari nell’ultimo decennio e la diffu- sione di tale consumo ha portato la comunità scientifica ad approfondire a studiare gli effetti sulla salute provocati soprattutto dal fumo dei sigari, mentre un minor numero di articoli scientifici è stato pubblicato per il fumo di pipa.
Tuttavia da questi pochi studi è emer- so un messaggio comune e assolutamen- te chiaro: anche il fumo di pipa espone a seri rischi per la salute, essendo in grado di provocare tumori maligni del polmo- ne e del cavo orale, e causando in Ame- rica nel 1991 più morti della tubercolosi e del Linfoma di Hodgkin (22).
In questa review abbiamo raccolto la più significativa letteratura scientifica esistente sull’argomento, analizzando in maniera separata, quando possibile, la problematica del fumo dei sigari e della pipa, e sottolineando i principali effetti patologici che derivano da tali forme di consumo del tabacco.
Una generica nozione di pericolosità è infatti insufficiente a superare i mec- canismi di difesa del fumatore, che an- zi utilizza spesso qualsiasi interessata dichiarazione di minor pericolosità per continuare a fumare.
tendenze e mode
In Italia i fumatori abituali di pipa o si- gari sono lo 0,4% della popolazione ma- schile ed il 0% della popolazione femmi- nile (Doxa aprile 2001) (1).
Nella vecchia Inghilterra (2) nel 1998 33% degli uomini inglesi era fumatore abituale e di questi il 6% fumava il siga- ro e il 2% la pipa.
Le più recenti stime (3) valutano in 13 milioni i fumatori adulti in Gran Breta- gna di cui 2 milioni solo di pipa e siga- ro.
Doll e Peto nel loro celebre studio sui medici inglesi (maschi) pubblicato nel 1994 (4) rilevarono che all’inizio dello studio nel 1951 i fumatori erano il 62% con il 9% che fumava solo pipa e sigaro. All’ultimo controllo del 1991 i fumatori erano il 18% con l’11% rappresentato da fumatori di sola pipa e sigaro. Cambia- mento evidentemente causato dalle in- formazioni che lo studio forniva ai par- tecipanti sui danni correlati al fumo.
Negli Stati Uniti nel 1991 fumava il si- garo il 3,5% della popolazione e la pipa il 2%.
Con gli incrementi da allora interve- nuti si stima che nel 1997 i fumatori di pipa e sigaro raggiungono il 7,2% della popolazione (5).
Il diagramma della Fig. 1 dimostra che negli USA il consumo di sigaro è ben correlato allo stato dell’economia, alla disponibilità, alla pubblicità ed agli allarmi sui rischi da sigarette (23). Ne- gli ultimi decenni del 1800 e nel primo del 1900 il consumo dei sigari era alto. Il primo calo si è registrato nel 1913, con l’introduzione sul mercato delle siga- rette, per poi continuare fino agli anni ’60. Nel 1964 la pubblicazione del primo Surgeon General’s report sui rischi del consumo di sigarette (il famoso rap- porto Terry) ne ha provocato un nuovo trend in salita, successivamente incre- mentato dal lancio pubblicitario dei “little cigars”. Tuttavia, l’abolizione del- la pubblicità sui sigari dalle TV e radio causò un nuovo declino nella vendita di sigari sino agli anni ’90, quando la pub- blicazione di riviste specifiche dedicate ai sigari (Cigar Afficionados; Smoke), insieme alla mancanza di adeguate in- formazioni sanitarie, ne ha determinato l’attuale incremento, soprattutto tra le fasce di età giovanili.
Dal 1995 a tutt’ora c’è un aumento del 50% nei consumi legata in parte ai pic- coli sigari (18%) e soprattutto ai grandi sigari (250%) (6).
Negli USA l’andamento del consumo di sigari è anche inversamente propor- zionale al censo, diventando uno “status symbol”. Con guadagno annuale minore di 10.000$ i fumatori di sigarette sono il 29% e di sigari il 5%. Con introito medio di 75.000$ o più fuma sigarette il 14,5% e sigari il 14%. Ad un’inchiesta tra i gio- vani degli Stati Uniti sull’uso di tabacco negli ultimi 30 giorni tra i maschi i fuma- tori di sigarette sono il 45,1% e di sigari il 23,7%. Tra le femmine rispettivamente 36,6% e 4,1% (6).
cosa c’è nel fumo
di sigari e pipa?
Per inquadrare rapidamente il problema è sufficiente esporre alcuni dati (7).
In media i piccoli sigari pesano da 1,3 a2,5gr,igrandida5a17gr(unasiga- retta poco meno di un gr). I componenti tossici sono gli stessi del fumo di siga- retta. Sigari e tabacco da pipa sono in prevalenza costituiti da tabacco scuro, che rispetto a quello utilizzato per le si- garette (biondo a Ph acido), presenta un Ph alcalino, più irritante e maggiormen- te assorbito dalle mucose della bocca, ragion per cui tende a non essere ina- lato. Coloro che fumano fin dall’inizio pipa e sigari (fumatori primari) sono a rischio minore di malattie fumo-correla- te rispetto ai fumatori di pipa e sigari ex fumatori di sigarette (fumatori seconda- ri) e naturalmente rispetto ai fumatori di sigarette.
La nicotina assorbita è proporziona- le alla quantità di tabacco fumato. La bassa porosità dell’involucro del sigaro determina una maggiore concentrazio- ne di CO per unità di peso rispetto alla sigaretta. Il maggior contenuto di azoto provoca una concentrazione maggiore di ossidi di azoto, N-nitrosamina ed am- moniaca.
Le seguenti tabelle, ottenute con una laboriosa scelta e ricombinando l’ enor- me quantità di dati nella pubblicazione del National Cancer Institute nella sua monografia Cigars: Health Effects and Trends (7) giustifica le precedenti affer- mazioni:
Il fumo di sigaro (9) contiene più CO, NO e n-nitrosamine rispetto a quello di sigaretta a causa dell’alcalinità del fumo. E’ altresì da notare che una sigaretta può durare dai sette agli otto minuti ed un sigaro dai 60 ai 90 minuti. Repace JL nel suo capitolo su: Indoor air pollution from cigar smoke in (2) riassume la situazione nella Ta- bella 4.
Appare evidente l’alto contenuto in catrame del fumo di pipa (ben 2,8 volte maggiore a parità di peso di tabacco fumato), l’alto contenuto in cancerogeni anche del fumo di siga- ro e la capacità di dare dipendenza misurata con la concentrazione di nicotina plasmatica di sigaretta e si- garo.
il fumo ambientale
Altre aspetti interessanti del consumo di sigari riguardano il fumo passivo e le operazione commerciali-pubblicitarie degli ultimi anni.
Il fumo generato da un sigaro contiene più Particelle Sospese (PM) e Idrocarbu- ri Policiclici Aromatici (PAH) rispetto al fumo generato da una sigaretta, a causa della maggiore massa di tabacco conte- nuta in un sigaro
Per raffronto i valori massimi ammessi in USA nell’ aria ambiente sono: PM 10 su base annuale 50 microgr/m3, su 24 ore 150 microgr/m3; per il CO 9 ppm su 8 ore.
Per una corretta valutazione è oppor- tuno fare riferimento ai pesi del prodot- to fumato.
Per le PAH (Idrocarburi policiclici aromatici) l’emissione della sigaret- ta per grammo di tabacco fumato è eguale a quella del sigaro, ma dati i pesi maggiori del sigaro medio, il si- garo emette in media da 2 ad 8 volte la quantità di PAH della sigaretta.
Risulta evidente il danno ambientale.
mortalità correlata al fumo di sigari e pipa
La comparabilità di contenuti del fu- mo di sigaro e sigaretta suggerisce lo sviluppo di modelli di malattia simili per peso di tabacco fumato: l’unica dif- ferenza è data da frequenza, quantità e tipo di inalazione. Nello studio CPS 1 (Cancer Prevention Study dell’ Ameri- can Cancer Society) la quasi totalità di fumatori di sigarette erano inalatori versus un quarto dei fumatori di sigaro(2). Tale studio che ha coinvolto più di un milione di persone con un follow-up di 12 anni, si è rivelato particolarmente adatto allo studio dei danni da sigaro, data l’ alta presenza di tali fumatori nel campione.
E’ probabile che la maggiore inciden- za di danno per tumore alla laringe ed al polmone rilevata nel CPS II sia dovuta alla maggiore incidenza di fumatori che sono passati dalla sigaretta al sigaro nel corso degli ultimi anni, con maggiore inalazione rispetto ai fumatori primari, fenomeno che è stato illustrato nell’ in- troduzione. Di pari passo è diminuita l’ incidenza di tumori all’ esofago, tipica degli “inghiottitori” (di prodotti tossi- ci con la saliva) di fumo piuttosto che degli “inalatori” ( ci pare una definizione nuova, ma serve bene a rendere l’ idea).
A riprova si può vedere analoga diffe- renza nei fumatori di sigarette forti ina- latori riportata nel CPS I (Shanks T G in Monograph 9, cit.- 6)). Tra i fumatori di sigaro primari la proporzione di inalato- ri leggeri-moderati versus gli inalatori profondi era del 18,1 % vs. lo 0,5%; tra i fumatori secondari il 36,8% vs. lo 2,2%; a confronto tra i fumatori di sigarette il 68,5% inalava moderatamente ed il 24,8% profondamente.
I dati dei lavori di Doll pubblicati nel 1994 (4) ben si inseriscono tra il CPS-I ed i CPS II e riflettono anch’essi il pasaggio tra sigaretta e sigaro o pipa con conseguente aumento dell’inalazione del fumo:
Un’altro studio che merita citare per ampiezza e contemporaneità è lo studio californiano di Iribarren C del 1999 (16)svoltosi su una coorte di 17.774 uomini (dal 1971 al 1995) di cui 1.546 fumatori di sigaro.
Comparando i fumatori ed i non fu- matori ed indipendentemente da altri fattori di rischio la conclusione è stata che il regolare fumatore di sigaro può aumentare il rischio di malattia cardia- ca coronarica, BPCO e cancro del tratto più alto aero-digestivo e del polmone.
Più in particolare il rischio relativo (RR) è stato quantificato:
• per la patologia cardiaco-coronarica di 1,27
• per la BPCO di 1,45
• per il cancro del tratto alto aerodigestivo di 2,02
• per il tumore polmonare di 2,14
con evidenza di effetti dose-risposta. Per il tumore orofaringeo e tratto alto aero- digestivo esiste inoltre una relazione si- nergica tra fumo di sigaro e consumo di alcool, anche legato alla solubilità dei componenti del fumo nell’alcol.
In una valutazione sull’ impatto per la salute dei sigari non poteva mancare uno studio cubano di Garrote L.F. 2001(10) in cui furono studiati 200 casi di tumore della cavità orale e della faringe. Molto più rari gli studi sul solo fumo di pipa. Ci soccorre ancora una volta il CPS.
II che ne ha studiato l’associazione con la mortalità nel 2004 (25).
Sono stati arruolati, nel 1982, 15.000 fumatori esclusivi di pipa con un fol- low-up di 18 anni, al termine del quale i morti erano in tutto 23.500 e sono stati misurati i seguenti livelli di associazio- ne confrontati con i mai fumatori in RR:
• tumore al polmone 5,00
• tumore orofaringe 3,90
• tumore esofago2,44
• tumore colonrettale 1,41
• tumore al pancreas 1,61
• tumore alla laringe 13,1
• malattia coronarica 1,30
• malattia cerebrovascolare 1,27 • BPCO 2,98
I danni risultano simili o maggiori a quelli dei fumatori di sigaro
Per l’Europa è più raro trovare studi di una certa ampiezza, ed i risultati non sempre concordano con quelli USA. Bof- fetta P. 2000 (12) dello IARC – Lyon con 5621 maschi caso/paziente ha studiato l’insorgenza di tumore polmonare:
La relazione dose / risposta è risultata la stessa per tutti i prodotti.
Pitard A. 2001 (13) rileva la frequenza di tumore alla vescica in una rewiew di sei studi caso/controllo in Danimarca.
Haheim ll 1996 (14) studiò l’insorgenza dell’ Ictus nello studio di coorte di Oslo con 18 anni di follow-up.
fumo di sigaro/pipa
e mortalità per patologia coronarica
Il rischio di patologie cardiovascolari da fumo di sigaro fino a qualche anno fa non aveva avuto la giusta attenzione come per il fumo di sigaretta. Ad inizia- re a colmare questo vuoto scientifico ci ha pensato l’American Cancer Society(24) con un ampio studio epidemiologi- co in cui sono stati considerati oltre 500 mila soggetti di sesso maschile di oltre 30 anni di età che, nel 1982, avevano completato un questionario riguardante fattori di rischio di tipo occupazionale, ambientale, dietetico e tabagica. Sono stati così individuati 6.914 soggetti che nel 1982 avevano dichiarato di essere, in quel momento e in passato, esclusiva- mente fumatori di sigaro.
L’analisi dei certificati di morte nei nove anni successivi, hanno dimostra- to che, nella fascia di età inferiore ai
75 anni, vi è un significativo aumento del rischio di mortalità cardiovascolare (RR 1,30). Questo dato è già compren- sivo della valutazione, in termini di mul- tivarianza statistica, relativa alla pre- senza di altri fattori di rischio (alcool, alimentazione, condizioni economiche, etc.) compreso l’elemento che più spes- so viene addotto circa la minore perico- losità del fumo di sigaro, e cioè la non inalazione del fumo stesso.
In realtà gli stessi Autori fanno nota- re come il fumo del sigaro rappresenta una sorgente di fumo passivo partico- larmente significativa. In altre parole coloro che non inalano potrebbero es- sere le principali vittime del loro stesso fumo passivo.
La genesi della coronaropatia da fu- mo di sigaro (come d’altronde anche quello da sigaretta) viene riconosciuta nella formazione di placche aterosclero- tiche, che risultano molto più estese e numerose nei fumatori rispetto ai non fumatori, nella riduzione del colestero- lo HDL e nell’aumentata adesività pia- strinica, che risulta significativamente aumentata anche nei fumatori passivi, come vengono sostanzialmente consi- derati i fumatori di sigaro.
Anche un più recente studio del 2005 su 2.920 uomini di 24 città inglesi tratti dalla clientela degli MMG (26), sottoli- nea il ruolo dei markers dell’infiamma- zione e dell’emostasi nello sviluppo delle vasculopatie. I fumatori di sigaret- te vs i fumatori di sigaro e pipa (prima- ri e secondari) presentavano i seguenti valori: proteina C-reattiva 2,53 vs 1,35 mg/L; Globuli Bianchi 7,92 vs 6,42 x10(9)/L; fibrinogeno 3,51 vs 3,13 g/L. Stesso discorso per l’ematocrito, viscosità del sangue e del plasma, antigene at- tivatore tissutale del plasminogeno, ed il D-dimero della fibrina. I fumatori pri- mari di pipa e sigaro mostrarono misure simili a quelle dei mai fumatori, gli ex fumatori di sigarette ed i secondari di si- garo e pipa misure intermedie, anche se i fumatori secondari avevano più proba- bilità di avere un’alta conta dei GB e del fibrinogeno rispetto agli ex fumatori.
La maggior parte delle alterazioni ematiche migliorava entro 5 anni dalla cessazione, ma erano necessari 20 anni per avere valori dei mai fumatori
altre patologie sigaro/pipa fumo-correlate
Brown C.A. 1993 (15) ha misurato in Sco- zia, ed è un bell’ indice di danno iniziale, l’insorgenza di sintomi considerati “mi- nori”:
Data la rilevanza non solo estetica del cavo orale, molto interessante è questo studio di Albandar J.M. sull’ incidenza delle peridontiti e perdita di denti su 705 persone (11):
passaggio dalla sigaretta al sigaroAlcuni fumatori di sigarette, non in grado di smettere, passano alla pipa o sigaro (fumatori secondari di pipa e sigari). La riduzione effettiva del rischio è stata studiata da Wald e Watt in mo- do prospettico in 21.520 maschi seguiti per un periodo medio di 4 anni e 4 mesi(17).
Questi Autori hanno dimostrato che il passaggio dalle sigarette alla pipa o ai sigari riduce di circa la metà ma non elimina l’aumento del rischio di morte per cancro del polmone, cardiopatia ischemica e BPCO provocato dal fumo di sigaretta; tale rischio relativo resta comunque del 57% più alto rispetto a quelli che smettono completamente di fumare.
La riduzione della mortalità del 46% in coloro che dalle sigarette passano alla pipa o al sigaro (switchers) è prin- cipalmente correlata alla riduzione del consumo medio di tabacco che da 20 scende a 8,1 gr./die, ed è maggiore del 51%, date le conservate abitudini inala- torie, rispetto ai fumatori primari di si- garo e pipa.
Il passaggio comunque dovrebbe essere considerato un mezzo di ridu- zione del rischio e come uno stadio verso la completa cessazione del fumo.
marketing and promotion dei sigari
Dai primi anni ’90, in parallelo con le sempre più diffuse nozioni sui danni da sigaretta, è stata finanziata una massic- cia e convincente azione pubblicitaria nei confronti dei sigari.
La promozione commerciale è stata effettuata prevalentemente attraverso la diffusione di riviste specifiche ed il coinvolgimento di modelle, celebrità del cinema e della televisione, al fine di trasmettere alle fasce giovanili un’ immagine di successo professionale e nelle relazioni interpersonali con l’altro sesso correlata al sigaro (Figure 2-4)
(Figura 2: Belle donne e sigari. Nella pubblicità dei “cigarillos” si legge: “For the women who say size doesn’t matter, and the men who actually believe them” (Caribbean Cigar, 1997, p. 33).
Sebbene il ricorso a richiami a sfondo sessuale e a personaggi del mondo del- lo spettacolo sia stato bandito e proibito del Codice di Autoregolamentazione dei Produttori di Sigarette sin dal 1965, questemetodi- che sono con- tinuamente e regolarmente utilizzate nel- la promozione commerciale e pubblicità dei sigari. In alcuni casi, è stato possibile anche l’incredibile coinvolgimento della classe medica (un otorinolaringoiatra e un chirurgo plastico), che hanno testimoniato a favore della non pericolosità del consumo dei sigari, quando effettuato saltuariamente e con la giusta moderazione (Figura 4, a lato).
Esistono inoltre prove concrete che i produttori di sigari abbiano pagato al- cune compagnie cinematografiche per includere i loro prodotti in alcuni film di Hollywood, come ad esempio nel film “Indipendence Day” (20).
conclusioni
Le conclusioni possono essere così rias- sunte : i fumatori di sigari e pipa sono ad alto rischio di sviluppare malattie tabacco- correlate, incluse diverse forme di cancro.
Sebbene per alcune di queste pa- tologie il rischio sia minore rispetto ai fumatori di sigarette, in quanto legato alla tendenza dei fumatori di sigaro e pipa a non aspirare il fumo, per molte altre patologie il rischio è uguale se non maggiore, ed è annualmente causa di migliaia di morti nel mondo.
Il rischio di contrarre tali patologie aumenta con la quantità di tabacco fu- mata al giorno ed è maggiore nei fuma- tori di sigari che inalano il fumo. Questi ultimi presentano un rischio di svilup- pare patologie molto simile a quello dei fumatori di sigarette.
Come sottolineato dal tema “Mortale sotto qualsiasi forma o travestimento” promosso dal WHO in occasione del ”World no tobacco day 2006” (27), “… i produttori continuano a rassicurare i fumatori preoccupati per la loro salute offrendo con i loro prodotti l’illusione della sicurezza. … l’attrazione dei pro- dotti light o mild viene gradualmente sostituita dai prodotti sempre più “na- turali”, …tentando di far dimenticare che l’ingrediente più mortale dei prodotti da fumo è il tabacco stesso”. j
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Claudio Poropat
ASS N.1 Triestina, Dipartimento delle Dipendenze, Centro per la prevenzione e cura del tabagismo, Società Italiana di Tabaccologia-SITAB
Vincenzo Zagà
(vincezo.zaga@ausl.bo.it)
U.O. di Pneumotisiologia Territoriale Azienda USL di Bologna,
Società Italiana di Tabaccologia-SITAB
Stefano Fedele
Oral Medicine Unit, Eastman Dental Institute, University College of London, UK – Sezione
di Medicina Orale, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi
di Napoli “Federico II”, Italia